Aus: Kleintierpraxis: 46.Jahrgang, Heft 6 S.325-331 (2001)
Aus der Tierklinik Hochmoor, Gescher-Hochmoor
Computertomographische Diagnostik am Ellbogengelenk des Hundes
Judith KÖRBEL, Rolf WILCKEN und Bernhard HUSKAMP
ZUSAMMENFASSUNG:
Computertomographische Diagnostik am Ellbogengelenk des Hundes
30 Hunde mit klinisch und radiologischer Verdachtsdiagnose frakturierter Processus coronoideus medialis ulnae (FPCMU) oder Chondrosis (CD) beziehungsweise Osteochondrosis dissecans (OCD) wurden mit Hilfe der Computertomographie (CT) untersucht. Anhand von Bildmaterial ausgewählter Fälle wurden verschiedene Frakturverläufe am medialen Kronfortsatz sowie ein OCD-Defekt demonstriert. Wenn möglich, wurden die Diagnosen durch die anschließende therapeutische Arthrotomie überprüft. Die CT erwies sich als hilfreiches, nicht invasives Diagnostikmittel und trug außerdem zum besseren Verständnis des FPCMU bei. Der Operateur war besser auf den individuellen Operationsbefund vorbereitet, was sich besonders bei schuppenförmigen Knochenfragmenten, die sich zwischen Radius und Ulna befanden, als vorteilhaft erwies.
Einleitung
Entwicklungsbedingte Erkrankungen des Ellbogengelenkes von großen, schnellwüchsigen Hunden sind ein aktuelles Thema. Die Vielzahl der Publikationen zu diesem Thema und die Arbeit der International Elbow Working Group (IEWG) demonstriert das wissenschaftliche Interesse. Es gibt offene Fragen zu Ätiologie, Pathogenese und sicheren Diagnostik. Als entwicklungsbedingte Erkrankungen des Ellbogengelenkes werden in der folgenden Untersuchung der isolierte Processus anconaeus (IPA), der frakturierte Processus coronoideus medialis ulnae (FPCMU) und die Chondrosis bzw. Osteochondrosis dissecans (CD/OCD) der Trochlea humeri angesprochen. Der FPCMU stellt die häufigste Ursache für Ellbogengelenkerkrankungen des Hundes dar (GRONDALEN und GRONDALEN, 1981; OLSSON, 1993; VAN BREE und VAN RYSSEN, 1998). Über die Häufigkeit der OCD an der Trochlea humeri herrscht hingegen Uneinigkeit. Während sie laut OLSSON (1993) die zweithäufigste Erkrankung des Ellbogens darstellt, kommt sie laut RENEGAR und FARROW (1990) seltener vor als ein FPCMU oder ein IPA. Betroffen sind vor allem Rassen schnellwüchsiger, großer Hunde, wie z. B. Rottweiler, Retriever, Deutscher Schäferhund und Berner Sennenhund. Der Deutsche Schäferhund besitzt die höchste Inzidenz für einen IPA (WEIS, 1983; PARRISIUS, 1985; WIND, 1986). Männliche Tiere sind bei allen beschriebenen Erkrankungen häufiger betroffen als weibliche (RENEGAR und FARROW, 1990; MEYERLINDENBERG et al., 1993; SJÖSTRÖM, 1998), was auf das schnellere Wachstum bzw. das höhere Endgewicht der männlichen Tiere zurückgeführt wird (MEYER-LINDENBERG, 1991). Zu Beginn der verschiedenen Formen der entwicklungsbedingten Ellbogengelenkerkrankungen sind die Patienten etwa 4-5 Monate alt (STIERN, 1956; OLSSON, 1983). Häufig werden sie jedoch bedeutend später vorgestellt (PARRISIUS, 1985; SCHLEICH, 1997; GUTBROD und FESTL, 1999).
Allein durch die Symptomatik, die verschiedenen Lahmheitsgrade, vermehrte Gelenkfüllung, Flexions-, Extensions-, Rotations- und Druckschmerz beinhalten kann, lassen sich die drei oben genannten Erkrankungen nicht differenzieren (BRUNNBERG, 1998). Nur der IPA lässt sich radiologisch sicher diagnostizieren. Bedingt durch Superpositionen und geringe Dichte von Knorpelstücken sind ein FPCMU und eine OCD radiologisch häufig nicht feststellbar. Erschwerend kommt hinzu, dass wiederum alle drei Krankheitsbilder ähnliche sekundäre Arthrosezeichen im Ellbogengelenk bewirken können. Dazu gehören Osteophyten auf dem Dach des Processus anconaeus, am Radiusköpfchen, an den Epikondylen und an der Ulna. Die IEWG (1999) empfiehlt zur radiologischen Diagnostik des Ellbogengelenkes eine medio-laterale, maximal gebeugte, rasterlose Röntgenaufnahme. Bestehen röntgenologische Anzeichen für eine sekundäre Ellbogengelenkarthrose, sollten mindestens eine anteriorposteriore und eine medio-laterale Aufnahme in neutraler Winkelung (90-120°) zusätzlich erstellt werden. Bei manchen Patienten gelingt die Darstellung eines medialen Kronenfortsatzfragments mit einer 15° geneigten, mediokaudal-laterokranialen Schrägaufnahme (WOSAR et al., 1999).
Schwierig bleibt die endgültige Diagnostik im Fall eines FPCMU. LOWRY et al. (1993) gelingt mittels Arthrographie die Darstellung intraartikulärer Fragmente. Hilfreich kann sich auch der Einsatz von hoch auflösenden Mammographiefilmen (KRAMERS, 1998) oder der linearen Tomographie (VOORHOUT und HAZEWINKEL, 1987; VAN BREE und VAN RYSSEN, 1995) erweisen. CARPENTER et al. (1993) zufolge hat die CT im Vergleich zu herkömmlichen Verfahren wie Röntgen, lineare Tomographie, Xenoradiographie und Arthrographie die höchste Sensitivität (88,2%) und Spezifität (86,7 %). STICKLE und HATHCOCK (1993) beschreiben die transversale CT-Schnittführung durch das Ellbogengelenk und bezeichnen die CT als Mittel der Wahl zur Darstellung des medialen Kronenfortsatzes. Die CT bietet neben der überlagerungsfreien Darstellungsmöglichkeit den Vorteil, Fragmente sichtbar zu machen, bevor sekundäre Arthrosen die Prognose für den Patienten verschlechtern (BRADEN et al., 1994).
Die Arthroskopie ist ein sicheres Mittel zur Diagnostik eines FPCMU, welches in der Hand Geübter einen minimal invasiven, aber doch operativen Eingriff darstellt und gegebenenfalls zur Therapie ausgeweitet werden kann (VAN BREE und VAN RYSSEN, 1995; MEYERLINDENBERG et al., 1997; JANTHUR et al., 2000). Ziel dieser Arbeit ist es, die Computertomographie als nicht invasives diagnostisches Mittel am Ellbogengelenk von Hunden zu präsentieren. Dabei wird der FPCMU besondere Aufmerksamkeit gewidmet.
Methode
Hunde, die klinisch und radiologisch verdächtig für einen FPCMU waren und deren Besitzer einer Computertomographie (CT) einwilligten, wurden in diese Darstellung integriert. Wenn sich die Verdachtsdiagnose mittels CT bestätigen ließ, wurden die Hunde in der gleichen Sitzung einer therapeutischen Arthrotomie zugeführt. Damit bestand häufig die Möglichkeit, die Diagnose zu überprüfen. Zur Vorbereitung bekam jeder Hund einen Venenkatheter, vorzugsweise latera an der Hintergliedmaße in die V. saphena lat., damit dieser auch nach Lagerung des Hundes auf der Patientenliege des CT noch gut zugänglich war. Die Ruhigstellung der Hunde erfolgte mittels Domitorl (i. v. mittlere Dosierung) und wurde zwecks Lagerung mit Propofoll® vertieft. In seltenen Fällen wurde eine Inhalationsnarkose, eingeleitet mit Polamivet® un Combelen®, als Alternative gewählt. Die Lagerung der Hunde erfolgte in Bauchlage mit beiden Vordergliedmaßen in symmetrischer Stellung. Die Ellbogengelenke nahmen dabei eine Winkelung von 90 bis 120° ein und die Unterarme lagen parallel zueinander auf der Patientenliege oder besser noch in der Kopfstütze. Zwischen Kopf und Vordergliedmaßen wurde ein Kissen eingefügt. Die Hintergliedmaßen brachten die größte Stabilität, wenn sie nicht vollständig gestreckt nach hinten herausgezogen wurden. Die Ellbogengelenke sollten bei der CT etwa im Zentrum der Röhre liegen.
Das Topogramm erfolgte in latero-lateraler Blickrichtung. Mit Hilfe dieses digitalen Übersichtsröntgenbildes konnten die Einzelschnitte geplant werden. Die Schichtdicke sowie der Tischvorschub sollten möglichst klein gewählt werden. [Picker IQ (4. Generation) 2 mm Schichtdicke bei 1 mm Tischvorschub; Shimad zu (3. Generation): 1 mm Schichtdicke und 1 m Tischvorschub]. Jedes Ellbogengelenk wurde von distal nach proximal untersucht. In den ersten Schnitte mussten Radius und Ulna noch allein sichtbar sein. Endpunkt war die Fossa olecrani des Humerus. Immer wurden beide Ellbogengelenke gleichzeitig auf de Bildschirm abgebildet. Es entstanden pro Hund etw 35-50 Einzelschnitte je nach Gelenkgröße und Optimierung der Lagerung. Alle CT-Bilder wurden mit einem ähnlichen Fenster betrachtet, wobei die Fensterweite zwischen 1800-2000 und der Fenstermittelpunkt zwischen 500-700 variierte.
Ergebnisse/Falldarstellungen
Von 30 Patienten, die im Laufe eines Jahres zur computertomographischen Diagnostik des Ellbogengelenkes in der Klinik vorgestellt wurden, sollen einige Fälle beispielhaft demonstriert werden. Sie zeigten alle Lahmheit verschiedener Stärken, hatten palpatorisch ein schmerzhaftes Ellbogengelenk und waren radiologisch nicht eindeutig zu diagnostizieren. Bis auf einen Hund, der gleichzeitig röntgenologisch verdächtig für eine OCD im Schulterbereich war, konnten vor der Computertomographie andere Ursachen für eine Vordergliedmaßenlahmheit ausgeschlossen werden. In der Regel waren die Patienten Hunde großer, schnell wüchsiger Rassen, hauptsächlich Retriever (n = 8) Rottweiler (n = 5), Deutsche Schäferhunde (n = 5) un Berner Sennenhunde (n = 5). Das Verhältnis männlicher (n = 24) zu weiblicher (n = 6) Tiere betrug 4:1 wobei 5 der männlichen und 2 der weiblichen Hund kastriert waren.
Das Alter der Patienten zum Zeitpunkt der Computertomographie schwankte zwischen 7 und 96 Monaten. Nur 9 Hunde wurden bis zum Alter von einem Jahr vorgestellt, weitere 4 Hunde bis zum Alter von 2 Jahren. Die Lahmheitsdauer zum Zeitpunkt der Vorstellung in der Klinik betrug nur bei 9 Hunden weniger als 2 Monate und bei den übrigen bis zu einem Jahr, in einem Fall sogar 18 Monate. Hunde mit IPA wurden wegen eindeutiger Diagnostik mittels Röntgenuntersuchung nicht in diese Studie aufgenommen.
Computertomographisch wurde bei 6 Hunden beidseitig und bei 13 einseitig die Diagnose FPCMU gestellt. 1 Hund zeigte einen OCD-Defekt an der Trochlea humeri. An den Gelenken von 9 Hunden waren lediglich Arthrosen verschiedener Schweregrade und wiederum bei 2 Hunden aus dieser Gruppe auffällige Inkongruenzen computertomographisch zu dokumentieren. Von diesen 9 Hunden wurden nur zwei wegen bestehender Lahmheit arthrotomiert und intra operationem ein FPCMU festgestellt. Physiologisch präsentierten sich nur die Ellbogengelenke eines Hundes.
| Abb. 1: Fall 1: Flat-coated Retriever, CT-Schnitt durch den proximalen Bereich des Radius (R) und der Ulna (U) (rechter Ellbogen) und einen kleinen Anteil des Condylus humeri (C) (linker Ellbogen); rechts FPCMU, Schrägfraktur, keine Dislokation; links Anschnitt des Condylus humeri - nicht zu verwechseln mit einem Fragment des medialen Kronenfortsatzes; beidseits laterales Sesambein. | Fall 1: Flat-coated Retriever, männlich kastriert, Alter zum Zeitpunkt der Lahmheitsuntersuchung: 44 Monate; Lahmheit wechselnd stark seit 7 Monaten; Diagnose FPCMU rechts (Abb. 1). |
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| Abb. 2: Fall 2: Labrador Retriever, rechtes Ellbogengelenk nach kranial disloziertes Fragment des Processus coronoideus (Pfeil), schlechte Mineralisierung des Fragmentes, Radius (R), Ulna (U). | Fall 2: Labrador Retriever, männlich, Alter zum Zeitpunkt der Lahmheitsuntersuchung 9 Monate, geringgradige Lahmheit vorne rechts seit einer Woche; Diagnose FPCMU beidseits, rechts mit starker Dislokation (Abb. 2 und 3). |
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| Abb. 3: Fall 2: Labrador Retriever, linkes Ellbogengelenk: nicht distoziertes, deutlich schlechter mineralisiertes Fragment des medialen Kronenfortsatzes (Pfeil); rechtes Eilbogengelenk Schnitt durch den Condylus humeri (C). |
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| Abb. 4: Fall 3: Rottweiler, rechter Ellbogen Fissurlinie schräg sagittal am Proc. coronoideus medialis utnae, Fragment eingeklemmt zwischen Radius (R) und Ulna (U), Condylus humeri (C). | Fall 3: Rottweiler, weiblich-kastriert, Alter zum Zeitpunkt der Lahmheitsuntersuchung 69 Monate, Lahmheitsdauer 6 Monate; Diagnose FPCMU rechts, schuppenförmiges Fragment der Ulna, Lage zwischen Radius und Ulna eingeklemmt (Abb. 4), |
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| Abb. 5: Fall 4: Rottweiler, beiderseits ungleichmäßige Mineralisierungsdichte des gelenkflächennah transversal geschnittenen Radius (R), Ulna (U). | Fall 4: Rottweiler, weiblich, Alter zum Zeitpunkt der Lahmheitsuntersuchung 7 Monate; Diagnose: Entzündungsreaktion im Bereich des Radiuskopfes? rechts > links, keine Fissurlinie im Bereich des medialen Processus coronoideus (Abb. 5 und 6). |
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| Abb. 6: Fall 4: Rottweiler, rechter Ellbogen Fissurlinie am medialen Koronoid ansatzweise zu erkennen, Radius (R) wie in Abbildung 5, linkes Ellbogengelenk: Condylus humeri (C) im kranialen Bereich transversal geschnitten, Gelenkspalt medial weiter als lateral, Ulna (U). |
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| Abb. 7: Fall 5: Rottweiler, beiderseits ungleichmäßige Mineralisierungsdichte des gelenkflächennah transversal geschnittenen Radius (R), Ulna (U). | Fall 5: Deutscher Schäferhund, männlich, Alter zum Zeitpunkt der Lahmheitsuntersuchung 9 Monate, Lahmheitsdauer bis zu dem Zeitpunkt 5 Monate; Diagnose: OCD an der Trochlea humeri rechts (Abb. 7.) Die Arthrotomie führte nach Entfernung der Knorpel-Knochenschuppe zu einer Lahmheitsfreiheit. |
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| Abb. 8-11: Fall 6: Labrador Retriever, beiderseits Ellbogengelenkarthrose und Fraktur des medialen Processus coronoideus ulnae, Demonstration verschiedener Schnittebenen durch die Gelenke bei einer fast symmetrischen Lagerung; | Fall 6: Labrador retriever, männlich kastriert, Alter zum Zeitpunkt der Lahmheitsuntersuchung 88 Monate, seit 4 Wochen links lahm; Diagnose beidseits starke Ellbogengelenkarthrose nach Fraktur des medialen Kronenfortsatzes (Abb. 8, 9, 1 0 und 1 1). Die Arthrotomie bestätigte die Diagnose und außer der Entfernung des Proc. coronoideus wurde ein Cleaning up durchgeführt. Nach 2 Monaten war der Hund lahmheitsfrei. |
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| Abb. 8 und 9: Fall 6: zeigen nur die proximalen Bereiche der Ossa antebrachii, Radius (R), Ulna (U). |
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| Abb. 10 und 11: Fall 6: demonstrieren Schnitte weiter proximal durch den Humerus (H) und die Ulna (U); Lokalisation von Osteophyten und Corpora libra gut erkennbar. |
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Diskussion
In allen Fällen bestand nach der Lahmheits- und anschließenden Röntgenuntersuchung lediglich eine Verdachtsdiagnose. Viele Besitzer lehnten eine diagnostische Arthrotomie primär ab und erkundigten sich nach nicht invasiven Alternativen. Steht ein Computertomograph zur Verfügung, hat er sich, wie die oben dokumentierten Ergebnisse zeigen, als hilfreich erwiesen. Auch CARPENTER et al. (1 993) halten, wie einleitend erwähnt, die Computertomographie den anderen diagnostischen Spezialverfahren für überlegen, Alle Gelenkabschnitte ließen sich überlagerungsfrei darstellen und ein Seitenvergleich beider Ellbogengelenke war ohne Mehraufwand für den Patienten möglich.
Frakturen, Corpora libera und die Lokalisation von Osteophyten ließen sich problemlos darstellen. Je mehr Ellbogengelenke ausgewertet wurden, desto auffälliger erschien zum Beispiel eine Ausbildung von Osteophyten in der Fossa olecrani im frühen Arthrosestadium. Auch Fissuren ließen sich mittels CT abbilden. Interessant waren in dem Zusammenhang die Fissurverläufe. Sehr häufig wurden sagittale Fissuren beobachtet, die auf einem medio-lateralen Röntgenbild nicht projizierbar sind (SCHAWALDER et al., 1990). Auf die verschiedenen Erscheinungsformen eines FPCMU machen SCHAWALDER et al. (1990) bereits aufmerksam. Mit Hilfe der Computertomographie wurden diese für den einzelnen Patienten der vorliegenden Studie sichtbar gemacht und trugen somit zum besseren Verständnis der Erkrankung bei. Die Sagittalfrakturen werden allgemein intra operationem am häufigsten übersehen. Sind sie aber zum Zeitpunkt der Operation bereits bekannt, kann sich der Operateur besser auf die individuelle Situation einstellen.
Außerdem kann die Bildfolge einer computertomographischen Untersuchung das dreidimensionale Vorstellungsvermögen verbessern. Fraglich bleibt auch mittels CT die Darstellung nicht dislozierter Fragmente, die laut VAN BREE und VAN RYSSEN (1995) in bis zu 20 % der Fälle übersehen werden. In der eigenen Studie wurden die computertomographischen Ergebnisse - wenn möglich - mit den Arthrotomiebefunden verglichen und eine gute Übereinstimmung der Befunde erzielt. Allerdings konnten die als unauffällig befundenten Gelenke nicht arthroskopisch oder mittel Arthrotomie kontrolliert werden und machen so ein Vergleichsaussage nicht möglich.
Ein Schwachpunkt der CT ist die fehlende Darstellungsmöglichkeit des Knorpels (HAYES und CON WAY, 1992). Nur wenn, wie im präsentierten Fall eine OCD der Trochlea humeri, der Defekt den subchondralen Knochen involviert, kann diese Läsion compu tertomographisch dargestellt werden.
Mit der zunehmenden Angleichung an die Humanmedizin wird die CT in der Tiermedizin immer gebräuchlicher. Ihre Vorteile für die Gelenkdiagnostik, hier am Beispiel des FPCMU dargestellt, sollten, wenn möglich, zum Einsatz kommen.
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Anschrift der Verfasser:
Tierklinik Hochmoor
von Braun Strasse 10
48712 Gescher</small>